Хронічний бронхіт є найбільш поширеним захворюванням з групи хронічних неспецифічних захворювань легень (ХОЗЛ),. куди включені ще й бронхіальна астма, бронхоекта-тична хвороба, емфізема легенів, хронічна пневмонія і пнев-москлероз. У структурі ХНЗЛ хронічний бронхіт становить майже 90%, при цьому у 25% хворих на хронічний бронхіт відзначаються ознаки обструкції (порушення бронхіальної прохідності).

Поширеність хронічного бронхіту в нашій країні коливається від 10% до 20%, а зростання захворюваності ХНЗЛ становить 6-7% для міського і 2-3% для сільського населення в рік. Таким чином число хворих на хронічний бронхіт подвоюється кожні 10-12 років. Хронічний бронхіт як причина виходу на інвалідність становить 42,4% серед ХНЗЛ (у 27,3% хворих відразу встановлюється друга група інвалідності), при цьому 58% з них - особи молодше 50 років. У Російській Федерації смертність від хронічного бронхіту і його ускладнень дорівнює смертності від раку легенів і щорічно зростає на 1,6%.

Класифікація хронічного бронхіту передбачає виділення характеру запального процесу, стан вентиляційної функції, фази захворювання, ускладнень хвороби.

Характер запального процесу оцінюється по виду мокротиння: простий (катаральний) - з виділенням слизового мокротиння, гнійний - при виділенні гнійного мокротиння постійно або тільки при загостренні.

Залежно від стану вентиляції легенів виділяють дві форми бронхіту: необструктивний (при відсутності вентиляційних порушень) і обструктивний (з постійним стійким порушенням вентиляції).

При необструктивний хронічний бронхіт вентиляційна здатність легень може бути нормальною незалежно від фази процесу - функціональностабільний необструктивний бронхіт. У ряду хворих в фазі загострення бронхіту можуть виникати порушення бронхіальної прохідності, усуваються при ліквідації загострення - функціонально нестабільний необструктивний хронічний бронхіт. Саме у цих хворих високий ризик розвитку обструктивного бронхіту.

Фази перебігу - загострення і ремісія.

До ускладнень хронічного бронхіту відносяться емфізема легенів, кровохаркання, дихальна недостатність, легенева гіпертензія зія (вторинна), пневмонія.

Деякі автори пропонують розрізняти наступний рівень ураження бронхіального дерева: ураження великих бронхів - проксімальньш бронхіт, і поразка переважно дрібних бронхів - дистальний бронхіт. Бронхіти з переважним ураженням великих бронхів практично не супроводжуються порушенням бронхіальної прохідності, тому термін "хронічний проксі-мінімальний бронхіт" практично рівнозначний хронічного необструк-тивному бронхіту. Поразка дрібних бронхів - хронічний дистальний бронхіт ( "хвороба малих повітряних шляхів" західних авторів) - викликає значні порушення бронхіальної прохідності. Тому для проксимального бронхіту характерним є кашель, як правило, з мокротою, а для дистального - задишка (рідше в поєднанні з невеликим малопродуктивним кашлем).

Ряд авторів виділяє первинні хронічні бронхіти (як самостійне захворювання) і вторинні - як прояв локального легеневого процесу (пневмонії, бронхоектазів і ін.) Або захворювань інших органів (серця, нирок і ін.).

Етіологія. У розвитку хронічного бронхіту має значення велика кількість факторів, які можна розділити на екзо і ендогенні.

Серед екзогенних факторів провідну роль відіграють зважені вдихає повітрі речовини різних властивостей і різної хімічної природи, так звані полютантів, які надають на слизову оболонку бронхів подразнюючу дію. На перше місце за значенням слід поставити дію тютюнового диму при палінні, в тому числі при пасивному курінні. Є докази, що у курців хронічний бронхіт розвивається в 2 - 5 разів частіше, при цьому частота захворювання на хронічний бронхіт збільшується пропорційно кількості викурених сигарет.

Величезне значення мають полютантів промислово-виробничого характеру, найбільш виражений вплив яких проявляється в виробничих умовах. Це різноманітні продукти неповного згоряння кам'яного вугілля, нафти, природного газу, оксиди сірки, азоту, окис вуглецю, сполуки хлору, виробничі пилу органічної (бавовняна, торф'яна, лляна, борошняна і ін.) І неорганічної природи (вугільна, кварцовий і ін.) .

Традиційно вважається суттєвою для розвитку хронічного бронхіту роль клімато-погодних факторів, однак у ряді робіт не виявлено відмінностей в частоті бронхіту в різних (теплих і холодних) кліматичних зонах. У той же час безсумнівно частіше розвивається бронхіт в умовах сирого і холодного клімату, зменшення кількості сонячних днів, при підвищеній температурі і сухості повітря; найбільша частота загостренні хвороби спостерігається в холодну і сиру пору року.

Неоднозначно оцінюється вплив бронхіальної інфекції. Так, вітчизняні автори відводять інфекції провідну роль у розвитку хронічного бронхіту. Особливе місце займає вірусна інфекція, що сприяє розвитку облітеруючого бронхіоліту. В останні роки набуває поширення точка зору, що рецидивні респіраторні запальні захворювання в дитячому віці служать причиною хронічного бронхіту дорослих. Віруси діють Цитотоксичний на Війчастий епітелій бронхів, тим самим сприяють впровадженню бактерій в слизову оболонку бронхів. З бактеріальних агентів в розвитку інфекційного запального процесу провідна роль відводиться пневмококи і гемофільної палички.

БІЛЬШІСТЬ зарубіжних авторів вважають, що інфекція має провідне значення при загостренні вже наявного бронхіту, викликаного хронічним роздратуванням бронхіального дерева, і не може бути причиною виникнення хронічного бронхіту, так як здорова слизова бронхіального дерева служить надійним захистом від інфекції.

Певне значення має зловживання алкоголем, що призводить до зниження вентиляції легенів, сприяє пригніченню фагоцитозу, антитілоутворення, зменшення продукції імуно-глобулінів, придушення функції альвеолярнихмакрофагів і сур-фактанта, уповільнює мукоциліарний транспорт, а також соціально-економічні чинники (частіше хворіють малоосвічені і малозабезпечені люди).

До ендогенних (вірогідним) чинників відносять стать і вік (частіше хворіють чоловіки і люди похилого віку), генетичні ігуморальние фактори (дефіцит α1-антитрипсину, імуноглобуліну А), наявність алергії та ін.

Патогенез. Відомо, що за добу через легені проходить близько 9000 літрів повітря. Природно, в воздухопроводящих шляхах повинна бути потужна система захисту від дії зовнішніх, в тому числі шкідливих впливів. Основним захисним бар'єром є слизова оболонка бронхіального дерева, що здійснює очищення дихальних шляхів за допомогою мукоцилиарной транспортної системи. Слизова оболонка транспортних шляхів вистелена зсередини багаторядним миготливим епітелієм, що включає 4 типи клітин: війчасті, келихоподібних, проміжні і базальні. Війчасті клітини покривають повітряні шляхи від трахеї до респіраторних бронхіол і здійснюють очищення дихальних шляхів за рахунок просування бронхіального слизу.

Бронхіальна слиз представляє собою секрет келихоподібних і серозних клітин, а також секрет трубчасто-ацінозних залоз, розташованих в підслизовому шарі. У нормі у здорової людини за добу утворюється близько 10 мл бронхіального слизу, яку просуває миготливимепітелієм в оральному напрямку і заковтувати ім. Просування слизу в малих дихальних шляхах і термінальних бронхіолах, де немає миготливого епітелію, здійснюється за рахунок енергії, що видихається. Келихоподібних клітини виділяють слизовий секрет, кількість їх в середньому одна на 5 реснитчатих клітин, і зменшується у напрямку до периферії, в дрібних бронхах і бронхіолах вони відсутні.

Війчастий миготливийепітелій, келихоподібних і слизові бронхіальні залози утворюють мукоциліарний апарат, збалансована діяльність якого забезпечує захист бронхолегеневої системи.

Бронхіальний секрет являє собою складне утворення. В її структуру входять глікопротеїди (нейтральні та кислі: сіало і сульфомуціни), до складу слизу входять також протеїни, ліпіди, ферменти, електроліти та ін. Бронхіальна слиз має антимікробну і антивірусну активність, за рахунок секреторного імуноглобуліну А, лактоферину, лізоциму, трансферину, наявності інгібіторів ферментів (α1-антитрипсину, α2-макроглобуліну), біологічно активних речовин, плазматичних, лімфоїдних і інших клітин. Захисний механізм бронхіальної слизу визначається не тільки її складом, але і реологічні властивості мокротиння, що знаходяться в прямій залежності від співвідношення складових частин слизу. Порушення в складі бронхіальної слизу ведуть до зміни її вязкоеластіческіх властивостей, утруднення функції миготливого епітелію, т. Е. Розвитку мукоцилиарной недостатності.

Тривале роздратування бронхіального дерева викликає гіпертрофію і гіперплазію трахеобронхіальних залоз, збільшення числа келихоподібних клітин (їх співвідношення з війчастими клітинами може доходити до 1: 1) зі збільшенням кількості бронхіальної слизу (гіперкрінія), зміною складу і в'язкості її (дискриния). Збільшення кількості та підвищення в'язкості мокротиння викликають включення додаткового механізму для збереження прохідності бронхіального дерева - кашлю (основного клінічного прояву бронхіту). Надмірне утворення слизу сприяє затримці в бронхіальному дереві мікробної флори і розвитку запального процесу, особливо на тлі зниження захисних властивостей бронхіального секрету. У той же час уповільнення виведення слизу призводить до порушення бронхіальної прохідності - обструкції. Обструктивні порушення спочатку можуть з'являтися тільки на тлі загострення запального процесу, але в подальшому стають постійними за рахунок гіперпластичних і фіброзних змін бронхів з їх стенозированием або облітерацією. Найчастіше має місце поступове наростання обструктивного синдрому при хронічному бронхіті, при цьому обструкція характеризується стійкістю і малою оборотністю. У той же час майже завжди є оборотний компонент її (за рахунок зменшення запального набряку, бронхоспазму, гіпер- і діскрініі). При локалізації обструктивних змін переважно в дрібних бронхах і бронхіолах захворювання довгий час протікає малосимптомний ,. летентной. Але прогресування бронхіальної обструкції призводить до гіповентиляції значної частини легенів, розвитку артеріальної гіпоксемії, гіпертензії малого кола кровообігу і, як підсумок, до розвитку правошлуночкової недостатності (легеневе серце).

Клініка. Клінічна картина хронічного бронхіту залежить від тривалості захворювання, фази процесу, стану бронхіальної прохідності, наявності та вираженості ускладнень.

Основними проявами хвороби є кашель, виділення мокротиння та задишка.

Стан з наявністю продуктивного кашлю, який не відповідає критеріям хронічного бронхіту (менше 3 місяців в році і менше 2 років), пропонується розглядати як предбронхіт. До нього, за пропозицією ВНДІ пульмонології, відносять:

- "Кашель курця";

- Кашель при захворюваннях носоглотки з порушенням дихання через ніс;

- Кашель при подразненні дихальних шляхів (пилом, газами, летючими речовинами);

- Затяжне або рецидивуючий перебіг гострого бронхіту.

На початкових етапах хронічного бронхіту кашель відзначається тільки вранці при вставанні з ліжка - "ранковий туалет бронхів" - з невеликою кількістю мокротиння. У деяких хворих кашель з'являється тільки при загостренні; посилення кашлю може відзначатися в холодну, сиру пору року. З плином часу кашель постійно наростає, може бути протягом усього дня, навіть вночі, посилюється в горизонтальному положенні. Кашель виникає в результаті подразнення рецепторів блукаючого нерва в рефлексогенних кашльових зонах, розташованих у слизовій оболонці трахеї і місцях поділу великих бронхів ( "шпори"). У дрібних бронхах кашельних рецепторних зон немає. Тому кашель з мокротою є основним проявом проксимального бронхіту. При вираженому експіраторние колапсі трахеї і великих бронхів (провисання мембранозной частини трахеї в її просвіт і спадання бронхів на видиху) кашель приймає характер "гавкаючого" і може супроводжуватися син-копальні станами (короткочасною втратою свідомості внаслідок гострої гіпоксії мозку). На пізніх стадіях перебігу бронхіту приєднується задишка, що виникає спочатку при фізичному навантаженні, при загостренні захворювання, потім приймає більше постійний характер. Поява задишки відображає поширення запального процесу на дрібні бронхи і виникнення вентиляційних (обструктивних) порушень.

При гнійному бронхіті гнійна мокрота з'являється спочатку при загостренні, в подальшому гнійний її характер може стати постійним. У цих випадках у клінічній картині захворювання, особливо при загостренні, з'являються ознаки інтоксикації - слабкість, пітливість, швидка стомлюваність, лихоманка.

У клінічній картині обструктивного бронхіту на перший план виступає задишка, кашель відсутній або він незначний, як правило, малопродуктивний (з невеликою кількістю важко відокремлюємо в'язкого мокротиння). Слід мати на увазі, що задишка не є раннім симптомом захворювання. Обструктивний бронхіт на перших порах протікає малосимптомний. Він може проявлятися утрудненим диханням вранці, зникає після відходження мокроти, виникненням надсадного кашлю і свистячого дихання. Захворювання нерідко протікає без клініки явних загостренні процесу. Основними ознаками бронхіальної обструкції, пов'язаними з підвищенням чутливості і реактивності бронхів, є:

- Задишка при фізичному навантаженні;

- Задишка при подразненні дихальних шляхів;

- Надсадний малопродуктивний кашель;

- Подовження фази видиху при спокійному і особливо при форсованому диханні;

- Свистячі хрипи на видиху (краще виявляються при форсованому диханні і в положенні лежачи).

Ранні обструктивні порушення є основними в клінічній картині дистального бронхіту.

При огляді хворого на початкових етапах хвороби змін може не бути (при необструктивних формах) або виявляються ознаки емфіземи: "бочкообразная" грудна клітка, розширення її в передньо-задньому напрямку. Голосове тремтіння не змінено або рівномірно ослаблене. Перкуторний звук не змінений або має коробковий відтінок (при обструктивних формах), іншими ознаками бронхіальної обструкції можуть бути низьке стояння куполів діафрагми і обмеження дихальної екскурсії легень.

Вислуховування легень при хронічному бронхіті виявляє, як правило, жорстке дихання і наявність сухих хрипів. Для ураження великих бронхів характерна поява хрипів низького тембру - басових (гудящіх, дзижчать), при ураженні дрібних бронхів вислуховуються сухі хрипи більш високого тембру - свистячі, пищать. Можна відзначити, що чим менше калібр бронха, тим вище тембр хрипів. При проксимальному бронхіті кількість і локалізація хрипів можуть змінюватися після покашлювання. Хрипи зазвичай визначаються в обидві фази дихання, але переважне їх поява в фазі видиху свідчить про наявність обструкції. Має значення і час вислуховування - на початку видиху визначаються хрипи, що виникають в середніх і великих бронхах, а в кінці - в дрібних. Можуть вислуховуватися і вологі хрипи різного калібру. Для вологих хрипів при хронічному бронхіті характерна відсутність постійної їх локалізації і мінливість калібру. Прогресування бронхіту, особливо обструктивного, призводить до розвитку дихальної недостатності. У цих випадках визначається задишка в спокої, акроціаноз, набухання шийних вен, зміна кінцевих фаланг пальців ( "барабанні палички" і "вартові скла"), набряки на нижніх кінцівках, збільшення печінки і обсягу живота. При аускультації серця - глухість тонів, тахікардія, акцент II тону на легеневої артерії; можуть визначатися порушення ритму, частіше екстрасистолія.

Акроцианоз при хронічному бронхіті пов'язаний в першу чергу з артеріальною гіпоксією і характеризується як "теплий": кінцівки гарячі на дотик. При приєднанні правошлуночкової серцевої недостатності і застою крові на периферії характер ціанозу змінюється - він стає "холодним". З наростанням гіперкапнії з'являються головні болі, хворі скаржаться на безсоння, відзначається великий тремор кінцівок, нерідко розвивається анорексія і схуднення.

Для хронічного бронхіту характерна виражена пітливість, особливо при фізичному навантаженні і ночами. Посилення пітливості особливо властиво для загострення захворювання. Діагностика загострення хронічного бронхіту нерідко викликає значні труднощі, так як температура тіла при цьому може бути нормальною, а показники периферичної крові не змінюються або змінюються незначно. У цих ситуаціях проявом загострення захворювання можуть бути такі клінічні ознаки: посилення кашлю і збільшення кількості і зміна характеру мокротиння, поява або посилення задишки, пітливість верхньої половини тулуба, невмотивована слабкість, познабливания.